手術搞錯病人有多可怕？

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作者：米勒之聲

手術病人進到手術間后，會有幾個人多次詢問病人名字、年齡、疾病名稱和手術名稱，有的病人會不耐煩，不理解，心想：到恁這兒了連是啥病都不知道，很問很問。

病人不理解

對于病人的想法可以理解

但是，還是得反復確認。

十大全球最離奇的醫療事故案例中有七例是手術病人、手術部位、左右等錯誤造成的。

國內幾起嚴重的手術錯誤

一

1993年12月22日，山東某醫學院附屬醫院歷史上第一例心臟外科手術經過周密的部署即將舉行。為了這“第一次”能取得圓滿成功，該院數月來秣馬厲兵，從院長、手術醫生到護士，各有關人員嚴陣以待。術前，主刀醫師一次又一次地對四歲患兒的狀況做了詳細檢查。為了穩定患兒的情緒，護士們多次和他聊天兒、談心。麻醉醫師制定了周密的麻醉方案。一切情況良好。每一個細節都演練了許多遍，直到各環節爛熟于心，有 關人員確信手術將萬無一失。

為了給這歷史上的“第一次”留下紀 念，該院還特地邀請了電視臺做現場報道。

偏偏那天和心臟手術同時做手術的還有一個叫5歲的患兒，做扁桃體摘除。偏 偏兩個孩子的身材和外貌看上去差不多。

最后，兩個孩子弄錯了?。?！

該做扁桃體的按心臟手術打開胸腔了，該做心臟手術的把扁桃體切了。

二

中國歷史上，最有名的案例是梁啟超手術出現了類似錯誤。

1928年春天，梁啟超因尿血，在協和醫院手術，手術之后，梁啟超感覺情況還是不妙。醫生只是建議他多休息。11月12日，梁啟超已經坐不起來了。1929年1月12日，梁啟超遺憾離世，年僅55歲。

梁家始終不知道梁啟超真實的死因，直到1971年，梁思成從自己的醫生那兒聽到了真相。當時有兩位實習醫生，是劉博士的助理。他們親口告訴了梁思成的醫生。

原來，梁啟超被推進手術室后，值班護士用碘酒在梁啟超的肚皮上，要手術部位畫了一個標記?？墒?，這位護士畫錯了地方。劉博士在手術之前，沒有查看X光片，切掉了梁啟超健康的腎。

手術部位錯誤的發生比較罕見，但一旦發生，則會造成嚴重后果。

西諺曰：

斷了一只鐵釘，壞了一塊蹄鐵；

壞了一塊蹄鐵，傷了一匹戰馬；

傷了一匹戰馬，折了一個戰士；

折了一個戰士，輸了一場戰爭；

輸了一場戰爭，亡了一個帝國。

上述意思有時也被表述為"蝴蝶效應"。有時，世界上的大事也許就是這樣由一點兒微不足道、偶然發生的小事引發的，因果之間并不一定有必然的邏輯關系。

一家醫院的手術室可以同時為多達幾百人手術，除了管床醫生以外其他人一般對病人不是很熟悉。

想不出錯誤只有加強制度化管理，國內有《手術安全核查制度》

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END

編輯：Michel.米萱

校對：Mijohn.米江

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