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      術中知曉的研究進展

      作者:米勒之聲

      本文原載于中華麻醉學雜志, 2021,41(1) : 122-124. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200913.00131

      一、術中知曉的定義及危害

      術中知曉是指患者于全麻過程中存在意識和明確記憶,術后能準確回憶全麻過程中所經歷的事情。研究表明,低風險人群術中知曉發生率為1‰~2‰[1,2],高危人群發生率可高達4.6%[3]。術中知曉會給患者造成嚴重傷害[4],包括焦慮、神經衰弱、恐懼和恐慌,術中記憶反復重現,噩夢、驚恐障礙,更嚴重的為創傷后應激障礙[5,6]。

      二、術中知曉的判斷

      術中知曉的判斷常采用修訂Brice問卷[2,7],見表1。當患者對第3個問題回答為"是"時,其會被問到Brice補充問卷,見表2。修訂Brice問卷雖不是判斷術中知曉的金標準,但其判斷準確率卻高于其他方法。如果患者發生了"術中知曉",還需問卷調查,進一步評估患者當時的感知及對患者造成的危害[8]。術后多時點調查對術中知曉的識別和定性有重要作用,目前術后隨訪主要于術后0~24 h、24~72 h和30 d,術后30 d隨訪,對術中知曉的篩查率更高[2]。目前缺乏對術中知曉的分級,Mashour等[9]報道了術中知曉的分級方法,分為0-5級,0級為無意識,5級為疼痛和麻痹,級別越高,術中知曉程度越高。

      問題1 麻醉前記得的最后一件事是什么? 問題2 麻醉醒來之后記得的第一件事是什么? 問題3 是否記得在麻醉和清醒之間發生過什么事? 問題4 在手術過程中是否做夢了? 問題5 手術期間發生的最糟糕的是什么事? 問題1 您感受到了什么:比如聽覺、觸覺、疼痛和癱瘓等? 問題2 這些感覺持續了多久? 問題3 您嘗試過用什么方法提醒其他人嗎? 問題4 這些經歷對您有什么影響嗎?

      三、術中知曉的發生機制

      關于術中知曉的發生機制,目前尚不明確。麻醉藥通過改變大腦皮層、腦干和丘腦等多部位神經傳遞而消除意識,全麻過程中皮質-丘腦網絡系統的連接中斷是意識喪失的神經基礎[10,11]。全身麻醉過程中的意識包括有記憶的意識和無記憶的意識,沒有明確記憶的術中知曉發生率更高[12]。不同腦區功能不同,切除海馬后可能于沒有形成記憶的情況下產生有意識的體驗,海馬和內側顳葉在記憶的形成中發揮很重要的作用。術中知曉的發生與皮質-丘腦網絡系統活躍性增加有關,而與記憶相關的海馬、內側顳葉的關系還有待進一步研究。關于術中知曉還需解決的問題包括術中產生的意識是否會導致陳述性記憶追蹤?術中產生的意識被遺忘也會對患者造成傷害嗎?

      四、術中知曉的危險因素

      術中知曉的危險因素包括麻醉、手術和患者因素。麻醉深度不足是常見原因,特別是在患者血流動力學不穩定時,麻醉醫生傾向于通過減淺麻醉,降低麻醉藥的心血管抑制。部分急診手術,全憑靜脈麻醉誘導時,鎮靜催眠藥物未完全起效時即給予肌松藥,鎮痛鎮靜程度不足時即實施手術,是導致術中知曉的原因。肌松藥導致術中知曉發生率增加,不是因為劑量而是給藥時機[11]。

      麻醉方法也是影響因素之一,全憑靜脈麻醉術中知曉的發生率高于吸入麻醉的患者[13,14],麻醉誘導時未使用預防藥物,如苯二氮類藥物也會增加術中知曉的發生。研究表明,急診手術、心臟手術及產科手術,術中知曉的發生率高于其他手術[15]。由于雌激素和體脂比影響,使用相同劑量的麻醉藥時,女性BIS值高于男性,且術畢至睜眼及離開PACU時間較男性縮短[16]。從年齡角度,年輕人較老年人易發生術中知曉,兒童發生術中知曉的概率小。肥胖患者發生術中知曉的幾率是非肥胖患者的3倍。有術中知曉病史的患者發生率會增高5倍[17]。肺動脈高壓、終末期肺病、EF<40%、使用其他慢性藥物治療(苯二氮類、可卡因、抗驚厥類藥物等)、ASA分級≥Ⅲ級、遺傳因素等都會增加術中知曉的發生。研究表明,遺傳因素可能通過改變藥物代謝酶影響患者對麻醉藥的敏感性,是術中知曉發生的獨立危險因素[18]。

      五、術中知曉的監測

      多數情況下,麻醉深度的判斷是通過患者生命體征和臨床表現,如HR和BP升高,出現自主運動和流淚等[7],均提示麻醉深度不夠可能發生術中知曉。但上述方法并非完全可靠。麻醉狀態下意識水平監測包括腦電圖監測、麻醉氣體監測和聽覺誘發電位指數等。不同麻醉藥物和麻醉深度會影響腦電,由此產生的麻醉深度監測措施,包括BIS、熵指數、Narcotrend、AI、腦功能指數及腦狀態指數等。BIS監測是基于EEG的麻醉深度監測措施,其通過處理額葉腦電信號,以0~100的數值來表示患者的麻醉深度,值越小表示麻醉越深,目前提倡臨床麻醉過程中將BIS值維持40~60[19,20],手術最后15 min推薦將BIS值維持55~70。研究表明,BIS監測可使術中知曉的發生率降低80%[21]。呼氣末揮發性麻醉藥濃度于0.7~1.3 MAC時可降低術中知曉的發生[8,22]。

      聽覺誘發電位指數不僅可反映皮層的興奮狀態,還可通過監測皮層下腦電活動反映鎮痛、傷害性刺激等程度。相對BIS而言,其反映誘發腦電活動,電位分析時間更短,可基本做到實時監測,但其易受其他電波干擾。

      六、術中知曉的預防

      術前訪視時應對有術中知曉高危因素的患者,如有術中知曉病史、長期濫用阿片類及其他鎮靜藥。對于將行術中知曉發生率高手術患者,術前需行適當心理疏導,告知患者所采用的麻醉方法及麻醉流程。

      藥物預防包括,苯二氮類藥物,比如咪達唑侖,可通過抑制順行記憶形成導致患者遺忘;丙泊酚是起效快的鎮靜催眠藥,以0.25 mg·kg-1·h-1速率輸注可降低術中知曉發生幾率[23];作為選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,右美托咪定具有抗焦慮、類阿片作用的特性,其可通過抑制去甲腎上腺素系統降低術中知曉的發生[7,24];雖然阿片類藥物并不會減少術中知曉的發生,但是良好的鎮痛可減少創傷后應激障礙的發生。

      從麻醉管理角度,對于高風險人群,除采用麻醉深度監測外,鎮靜、鎮痛和肌松藥的合理使用可降低術中知曉的發生。當單獨使用吸入麻醉藥時,其呼氣末濃度不能低于0.7 MAC。對于高風險人群,應術后調查隨訪,做到早發現、早診斷、早期心理干預。向可能發生術中知曉的患者解釋,減輕患者的恐懼和焦慮等情緒。

      七、術中知曉的治療

      術中知曉的治療主要以心理疏導為主,無論術中知曉患者心理狀態如何,都應對其進行早期心理干預、并遠期隨訪[25,26]。術中知曉的早期識別和及時治療對患者后期的康復非常關鍵,患者的心理狀態持續時間越長可被治療的可能性越小[27]。急性應激反應期間,可使用苯二氮類藥物治療,但后者有促進急性應激反應向創傷后應激障礙轉化的風險。

      利益沖突

      利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

      參考文獻

      來源:麻醉科

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      END

      編輯:Michel.米萱

      校對:Mijohn.米江

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      • 編輯:孫宏亮
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